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就醫資料申請

病歷影印申辦作業

一、民眾申請影印病歷資料可逕洽本所服務台,不須經掛號、看診程序。

二、資格與須備證件:

  1. 本人申請:身份證件正本。
  2. 委託代理人申請:
    • A.病患身份證件正本
    • B.受委託人身份證件正本
    • C.病患載明委託意旨及範圍之委託書。
  3. 未成年人需由法定代理人申請:
    • A.法定代理人身份證件正本、
    • B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、病人身分證件正本) 。
  4. 未成年人由委託代理人申請:
    • A.法定代理人身份證件正本
    • B.法定代理人與病人之關係證明文件 (戶口名簿、病人身分證件正本) 。
    • C.法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書
    • D.受委託人身份證件正本。
  5. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。

三、影印執行:一律由病歷管理組人員影印,影印文件每頁蓋衛生所專用章,並登錄申請人、病患姓名、影印人姓名及頁數。

四、洽辦地點:門診一樓服務櫃檯

五、受理時間:星期一至星期五,上午8:00~下午1700

六、費用:影印病歷基本費200元,如超過10張每張加收5元(超過基本費取件時再另計補繳)。

七、保險公司公文郵寄申請,請加附35元掛號回郵信封。

八、注意事項:

*查驗如未成年以戶口名簿取代
*查驗如為代理人申請,請提供代理申請之委託書。
*配偶或直系親屬代理申請時,出示病人及法定代理人之雙方身份證正本供查驗影印留存

委託書下載

病歷影印申請單