扎傷通報單

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單位

 

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日期

     年     月     日

編號

 

個案基本資料

一、姓名          職稱            單位別/電話    /          

性別:□男 □女    出生日期          服務年資                

二、污染來源:□來源不明  □其他                               

發生時間

年 月 日

 

時  分

發生地點

□職場內:          

 

□職場外:          

污染源種類

□一般注射針器    □頭皮針

縫針、刀片 □靜脈留置針

□血糖測試針 血尖銳物

□外科器械     □玻璃片

□血液             □其他:      

事件類別

當時情況

□針頭回套未對準或戳      □清理或清除用物時       □針頭彎曲或折斷

□廢棄針頭收集盒過滿扎  尖銳針器隱藏其他物品中                                  □注射/加藥時                                              □病人躁動

□解開器具配備時/清洗用物時                                        尖銳針器突然掉落   □暴露病人血液中

□抽血時                                  □手術中                           □其他:             

行政管理

□工作人員管理問題          □環境設備管理問題        □作業流程設計問題

□其他,說明                                      

發生

原因

□環境傷害因素      □設施/設備因素     □人為疏失       □技術不良

□其他因素                                           

發生經過

※描述事發經過:

 

 

 

 

扎傷部位及深度(敘述)

扎傷物品已污染:□是  □  □未知

扎傷次數:□首次  □曾扎傷過,第    

工作中戴手套:□是  □ 

感染源是否為HIV高危險群:□是  □  □未知

處理過程

立即通知□直屬主管           □其他相關科室                    

立即處理:□扎傷處緊急處理    □流動的水沖洗    □消毒            □包紮

□暴露黏膜大量沖水

□收集感染源現有檢驗資料及採集感染源血液

後續處理:□於醫院             科掛號看診      □通報安室        □其它:             


針扎血液追蹤紀錄

受扎者姓名

 

員工代碼

 

檢驗報告

感染源

受扎者

備註

扎傷時

1.5個月

3個月

6個月

HBsAg

 

 

 

 

受扎者於暴露後6個月,主動將HIV檢驗結果影本寄送衛生署疾病管制局承辦人收

 

Anti-HBs

 

 

 

 

 

Anti-HCV

 

 

 

 

 

Anti-HIV

 

 

 

 

 

RPR/VDRL

 

 

 

 

 

SGOT(AST)

 

 

 

 

感染來源為HCV陽性時檢測

SGPT (ALT)

 

 

 

 

感染來源為HCV陽性時檢測

服用之抗人類免疫缺乏病毒藥品預防性藥物處方:

 

 

實際服藥天數:

(實際服藥天數不足28天之原因:□病人自行停藥□因副作用經與醫師討論後停藥□醫囑開藥未達28天,請說明原因            □其他,請說明原因                          )

服藥後之副作用:

 

 

其它追蹤說明:

備註:本文件依行政院衛生署疾病管制局「扎傷及血液體液暴觸之感染控制措施指引」附件修訂。