東縣延平鄉衛生所民眾建議意見表

親愛的先生、女士,您好:

您的寶貴意見,是本所改善服務品質的最大動力,請填妥本表後,投入本所的意見箱或交回服務台,非常感謝您的建言!

聯絡資料

姓名:

性別:□男  □女

通信地址:東縣

聯絡電話:                    手機:

電子郵件信箱:無

身分證字號:

 

申訴日期:               

 

以下欄位請民眾不要填寫

受理單位

分類

一、同仁以何種方式接受民眾申訴?

□電話申訴 □來文申訴 □ 到所申訴 □email申訴 □填表申訴 

二、民眾申訴意見及需要服務分類?

□醫療照護需要 □疾病諮詢需要 □洽公環境□服務人員態度 □居家護理需要 □其他

 

一、 您認為需改進的事項有哪些?:

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


二、您的寶貴意見,需要以何種方式回覆?

□不需回覆     □電話回覆     □公文函覆    到宅回覆