一、是否聘請看護幫忙照顧 (1)  (2) (本國籍 外國籍)

二、被看護者基本資料

   

 

出生日期

             

身份證字號

 

   

(    )

身份福利別

□一般戶   

□中低收入戶  □低收入戶

   

       

居住狀況

(1)獨居 (2)固定與他人同住 (3)輪流與他人同住 (4)其他

通訊地址

              /       //       /

              /                               

最近重症治療之醫院

馬偕醫院東分院       衛生署臺東醫院

東榮民醫院           佛教慈濟醫院關山分院

其他醫療院所(請先至該醫院申請病歷或病摘)

三、主要聯絡人資料

   

 

與被看護

者的關係

 

聯絡電話

(H) __________  (O)  ___________  手機 _____________             

通訊地址

同上

        /       //       /

        /                               

東縣重癱病患「巴氏量表」到宅評量服務申請書

申請日期:        

◎最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完整。謝謝!

   ◎持有以下項目之身心障礙手冊,經鑑定為重度等級以上者,不須經過巴氏量表評估可     直接至東縣衛生局長照科申請

1平衡機能障礙  2精神病 3智障障礙 4自閉症 5老人癡呆症 6先天代謝異常7染色體異常 8其他先天性缺陷 9植物人 10多重障礙者(具有前9項目之)                         

                         

                          申請人(或代理人)簽名:                   

日常生活活動功能(ADL)(巴氏量表)

 

 

                                         

進食

10

自己在合理的時間內(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前食物。若需使用進食器具時,應會自行穿脫。

需別人穿脫輔具或只能用湯匙進食。

無法自行取食或耗費時間過長。

 

5

0

在輪椅與床位間的移位

15

可獨立完成,包括輪椅的剎車及移開踏板。

需要稍微的協助例如:予以輕扶以保持平衡或需要口頭指導。

可自行從床上站起來,但移位時仍需別人幫忙。

需別人幫忙方可坐起來或需由兩人幫忙方可移位。

10

5

0

個人衛生

5

可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。

需別人幫忙。

0

上廁所

10

可自行進出廁所,不會弄髒衣物,並能穿好衣服。使用便盆者,可自行清理便盆。

需幫忙保持姿勢的平衡,整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者,可自行取放便盆但須仰賴他人清理。

需要別人幫忙。

 

5

 

0

洗澡

5

可獨立完成(不論是坐浴或淋浴)

需要別人幫忙。

0

行走於平地

15

使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。

需稍微扶持或口頭指導方向可行走50公尺以上。

雖無法行走,但可獨立操縱輪椅(包括轉彎、進門及接近桌子,床沿)並可推行輪椅50公尺以上。

□需要別人幫忙。

10

5

 

0

上下樓梯

10

可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)。

需稍微幫忙或口頭指導。

需要別人幫忙。

5

0

穿脫衣服

10

可自行穿脫衣服、鞋子及輔具

在別人幫忙下,可自行完成一半以上的動作。

需要別人幫忙。

5

0

大便控制

10

不會失禁,並可自行使用塞劑

偶爾會失禁(每週不超過一次)或使用塞劑時需人幫助。

需要別人幫忙。

5

0

小便控制

10

日夜皆不會尿失禁,或可自行使用並清理尿套

偶爾會失禁(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法及時趕到廁所)或需要別人幫忙處理尿套

□需要別人幫忙。

5

 

0

  

 

備註:

 020   完全依賴

2161   嚴重依賴

6290   中度依賴

9199      

被看護者:

出生日期:

身分證字號:

地址:

 

其他特殊醫療照護:

□無   □全癱   □半癱   □氣切   插管   □呼吸器   □其他______________

受理申請單位:____________衛生所

初評者:

初評日期:____________

電話: 

備註:

※初評完成後請盡速回傳衛生局長照科(089) 333112

 

 

    (以下由衛生局長照科填寫)  

 

收件時間:____________

審查結果:派案 馬偕醫院東分院       衛生署臺東醫院

                   東榮民醫院           佛教慈濟醫院關山分院    

          不派案:處理方式_____________________

 

審查員:                                科長: