長期照顧服務個案評估量表

(96.11.15行政院長期照顧制度推動小組第三次委員會議審議通過)

1.初評--評估日期:              日,時間:               個案編號                    

2.複評--評估日期:              日,時間:                          

第一部分:個案基本資料                                        

    名:_____________

身分證字號:□□□□□□□□□□

    別:1.□男  2.□女          日:民國(1. 2.國)           

婚姻狀況:1. □未婚 2. □已婚 3. □離婚 4. □分居 5. □喪偶 6. □其他____

社會福利身份別:

11.□一般戶  2.□中低收入  3.□低收入戶

2)是否為榮民、榮眷 : 0.□否 1.□是

3)是否為山地原住民:0.□否 1.□是(以實際居住為限),族別:    __    

4)是否有身心障礙手冊:

0.□沒有  1. □申請中  2. □有(請填答下列二題)

a.障礙類別1.□視覺障礙 2.□聽覺機能障礙 3.□平衡機能障礙 4.□慢性精神病患 5.□聲音機能或語言機能障礙 6.□肢體障礙 7.□智能障礙 8.□重要器官失去功能 9.□顏面損傷 10.□植物人 11.□失智症 12.□自閉症 13.□頑型(難治型)癲癇症 14.□多重障礙 15.□經中央衛生主管機關認定,因罕見疾病而致身心功能障礙者16.□其他經中央衛生主管機關認定之障礙者(染色體異常、先天代謝異常、先天缺陷)

b.障礙等級  1.□輕度  2.□中度  3.□重度  4.□極重度

c.重新鑑定日期:      /       /      

經濟來源:1.□子女供應       2.□父母供應      3.□退休俸       /              4.□自己或配偶工作收入     /     5.□社會福利補助      /
6.□其他                

常用語言:1.□國語  2.□台語  3.□客家語  4.原住民族語      5.□其他       

教育程度:1.□不識字  2.□識字,但未曾就學  3.□特教班(□國小□國中□高中)4.□國小    5.□國中    6.□高中  7.□大專     8.□研究所以上   9.其它:           

宗教信仰:1.□道教   2.□佛教   3.□基督教   4.□天主教   5.□一貫道       6.□回教   7.□其他           

現居住址:       /       市鄉鎮             村里             路街

                               

聯絡電話: ()                    ()                     

戶籍住址:□同現居住址

      /      市鄉鎮            村里             路街

                             

主要聯絡人:         與個案關係:          聯絡電話/手機:           

主要照顧者:         與個案關係:          聯絡電話/手機:            

案主居住狀況:  1□獨居    2□配偶同住   3□子女同住    4□子女家輪流住  5□親友或孫代子女        6□其他      


第二部分:健康狀況

 
(1)意識狀態: 1. □清醒   2. □嗜睡   3. □混亂   4. □昏迷   5.□其他:         

(2)皮膚狀況: 1. □正常

2. □異常;皮膚異常狀況

u□過度乾燥有皮屑   v□淤青   w□有疹子   x□傷口(部位:     

大小:        ;等級:       類別:□擦傷、割傷  □術後傷口   □燒燙傷□壓瘡□其他慢性傷口:        y□其他        

(3)目前是否接受其他特殊照護

0.□否 

1.□是(u□鼻胃管    v□氣切管    w□導尿管    x□呼吸器    y□傷口引流管

z□造瘻部位                {□氧氣治療  |□其他                   

(4)目前飲食型態:1.□一般飲食  2.□軟質  3.□流質 4.□特殊治療飲食:        5.□其他           

(5)進食方式:1.□由口進食  2.□管灌  3.□其他           

(6)營養狀況評估:依個案情形逐一圈選下列選項之得分,並在最後計算總分

1.身高:          公分  2.體重:          公斤  3.BMI             4.□無法評估

過去三個月是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難致進食量越來越少?

0:嚴重食慾不佳  1:中度食慾不佳  2:食慾無變化

近三個月體重變化?  (□減   公斤)

0:體重減輕>3公斤  1:不知道  2:體重減輕1-3公斤  3:體重無變化

行動力?

0:臥床或輪椅  1:可下床活動或離開輪椅但無法自由走動  2:可以自由走動 

過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作?     0:是    2:

神經精神問題?   0=嚴重失智或抑鬱; 1=輕度失智  2=無精神問題

身體質量指數(BMI)?

0BMI18.5   118.5<BMI24   224<BMI27   3BMI>27

   

*總分≦11分可能營養不良建議營養師介入評估指導

疾病名稱

發病時間(年、月)

目前是否接

受治療

疾病名稱

發病時間

(年、月)

目前是否接

受治療

1.□中風

 

0.□否  1.□是

10.□泌尿道疾病

 

0.□否  1.□是

2.□高血壓

 

0.□否  1.□是

11.□巴金森氏症

 

0.□否  1.□是

3.□心臟病

 

0.□否  1.□是

12.□免疫疾病

 

0.□否  1.□是

4.□糖尿病

 

0.□否  1.□是

13.□失智症

 

0.□否  1.□是

5.□消化系統(肝、膽、腸、        胃)

 

0.□否  1.□是

14.□傳染性疾病(肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎)

 

0.  □否  1.□是

治療階段:  

6.□慢性阻塞性肺疾病

 

0.□否  1.□是

15.□其他呼吸系統疾病

 

0.□否  1.□是

7.□腎臟疾病 

 

0.□否  1.□是

16.□腦性麻痹

 

0.□否  1.□是

8.□脊髓損傷

 

0.□否  1.□是

17.□癌症:   

 

0.□否  1.□是

18.□其他:

 

0.□否  1.□是

 

9.□骨骼系統(關節炎、骨折)

 

0.□否  1.□是

19.□以上皆無

(7)疾病史

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(8)溝通:

1.視力:u□清晰  v□模糊:左/   w□失明:左/   x□其他:            

2.聽力:u□清晰  v□重聽:左/   w□失聰:左/   x□其他:            

3.說話:u□良好  v□僅可表達簡單的句子  w□僅可表達零碎的詞 

x□僅可表達零碎的字  y□無法言語/言語無法令人理解/言語不具意義

4.理解能力:u□良好  v□僅可理解簡單的句子  w□僅可理解關鍵詞 

x□僅可理解關鍵字  y□無法理解  z無法判斷理解能力

(9)是否使用輔具: 

0.□否    

1.□是:u□單手柺杖   v□助行器     w□腋下柺杖   x□輪椅     y□義肢   

z□氣墊床   {□抽痰機  |□助聽器  }□眼鏡   ~□便盆椅                                                                        □氧氣筒、氧氣製造機       □其他:                                                                              

 

 

 

 

肌力評估:       

 

   

 
【肌力與關節活動度評估】

(等級:1.正常 2.較差 3.極差)

左上肢:肌力  1.正常 □2.較差 □3.極差;   關節活動度  1.正常 □2.較差 □3.極差 

右上肢:肌力  1.正常 □2.較差 □3.極差;   關節活動度  1.正常 □2.較差 □3.極差

左下肢:肌力  1.正常 □2.較差 □3.極差;   關節活動度  1.正常 □2.較差 □3.極差

右下肢:肌力  1.正常 □2.較差 □3.極差;   關節活動度  1.正常 □2.較差 □3.極差

左手握力:    1.正常 □2.較差 □3.極差;   右手握力:  1.正常 □2.較差 □3.極差

 


第三部分、日常生活與自我照顧能力

 

A、基本日常生活活動能力(ADL以最近一個月的表現為準

(若個案有使用輔具,則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。)

1進食:請問您(        )吃飯時是否需要協助?

不需協助

需協助

    10

(1)  可自行取食眼前食物

(2)  吃完一餐

(3)  合理時間內吃完

(4)  自行穿脫輔具

  

    5

(1)  要幫忙切食物、弄碎

(2)  要先幫忙穿脫進食輔具

    0

(1)  灌食

(2)  只能嘴動,手不會舀(需人餵食)

2移位:請問您(        )從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上,是否需要幫忙?如何幫忙?

不需協助

需協助

    15

(1)  可自行坐起、移位,並回到原位

(2)  若使用輪椅,包含自行煞車、移開踏板

(3)  沒有安全上顧慮,不需有人在旁監督

    10坐起及移位過程中需些微協助(如:輕扶以保持平衡,或提醒,或因安全顧慮需有人在旁監督)

    5可自行獨立坐起,但由床移位到椅子上時,須1人大量的肢體協助

    0需人協助才能坐起,或需2人幫忙扶持才可移位

3如廁:請問您(        )上廁所過程中(包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水),是否需要幫忙?如何幫忙?

不需協助

需協助

    10

(1)  可自行上下馬桶

(2)  穿脫衣物且不弄髒

(3)  使用後擦拭清潔

(4)  不需有人監督安全

(5)  若使用便盆,包含自行取放及清洗

    5只需協助保持平衡,整理衣物或使用衛生紙

    0需人協助

4洗澡:請問您(        )洗澡是否協助?

不需協助

需協助

    5可自行完成盆浴或淋浴

 

0需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴


 

5平地走動

(a) 請問您(        )是否可以在平地走50公尺以上?需要人協助嗎?

不需協助

需協助

    15

(1)  使用或不使用輔具(包含支架、義肢、無輪之助行器),可行走50公尺以上

(2)  並可起立/坐下

    10需稍微扶持或口頭教導,即可行走50公尺以上

 

(b)是否可操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門、接近桌子、床沿)

 

    5可以操作輪椅

    0操作輪椅需要幫忙,或行走時需大量扶持,或無法行走

6穿脫衣褲鞋襪:請問您(        )是否需人協助穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)

不需協助

需協助

    10

(1)  可自行穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架),包含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子等

(2)  合理時間內完成

(3)  可使用輔具

    5在別人幫忙下,可自行完成一半以上動作

    0需別人完全幫忙

失能項數: □無    □輕度(1~2)    □中度(3~4)    □重度(5)

7、個人衛生:請問您(        )刷牙、洗臉、洗手、梳頭髪、(刮鬍子)是否需要幫忙?

不需協助

需協助

    5可自行完成上列所有項目,且不需監督

    0需協助才能完成上列項目

 

8、上下樓梯:請問您(        )上下樓梯一層樓是否需要協助?

不需協助

需協助

    10可自行上下樓梯(可抓扶手或用枴杖)

    5需稍扶持或口頭指導或監督

    0無法或需大量協助

9、大便控制:請問您(        )是否曾發生大便失禁的情形?(若有)失禁頻率為何?是否需人協助處理?

不需協助

需協助

    10不會失禁,必要時會自行使用塞劑(軟便劑)

 

    5

(1)  偶爾會失禁(每週不超過一次)

(2)  使用塞劑(軟便劑)時需人幫忙

0需人協助處理

10、小便控制:請問您(        )是否曾發生小便失禁的情形?(若有)失禁頻率為何?是否需人協助處理?

不需協助

需協助

    10不會失禁,必要時會自行使用並清理尿布尿袋

 

    5

(1)  偶爾會失禁(每週不超過一次)

(2)  使用尿布尿袋時需人幫忙

0需人協助處理

基本日常生活活動能力總分:                         

 

 

 


B、工具性日常生活活動能力(IADL (以最近一個月的表現為準)

1.     上街購物□ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)

3.獨立完成所有購物需求

2.獨立購買日常生活用品

1.每一次上街購物都需要有人陪

0.完全不會上街購物

勾選1.0.者,列為失能項目。

2.     外出活動    □ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)

4.能夠自己開車、騎車 

3.能夠自己搭乘大眾運輸工具                      

2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具  

1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具        

0.完全不能出門  

勾選1.0.者,列為失能項目。

3.     食物烹調 □ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)

      3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜    

      2.如果準備好一切佐料,會做一頓適當的飯菜 

      1.會將已做好的飯菜加熱                   

      0.需要別人把飯菜煮好、擺好               

勾選0.者,列為失能項目。

4.     家務維持□ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)

4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助(如搬動沙發、擦地板、洗窗戶)   

3.能做較簡單的家事,如洗碗、鋪床、疊被    

2.能做家事,但不能達到可被接受的整潔程度 

1.所有的家事都需要別人協助               

0.完全不會做家事                        

勾選1.0.者,列為失能項目。

 


 

5.     洗衣服  【□ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)                                    

2.自己清洗所有衣物

1.只清洗小件衣物

0.完全依賴他人

勾選0.者,列為失能項目。

6.     使用電話的能力 【□ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)

3.獨立使用電話,含查電話簿、撥號等

2.僅可撥熟悉的電話號碼

1.僅會接電話,不會撥電話

0.完全不會使用電話

勾選1.0.者,列為失能項目。

 

7.服用藥物 【□ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)

3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物     

2.需要提醒或少許協助                            

1.如果事先準備好服用的藥物份量,可自行服用  

0.不能自己服用藥物                       

勾選1.0.者,列為失能項目。

8.處理財務能力【□ 不適用 (勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)                                           

2.可以獨立處理財務                        

1.可以處理日常的購買,但需要別人協助與銀行往來或大宗

買賣

0.不能處理錢財                                  

勾選0.者,列為失能項目。

是否符合失能補助標準:    

(註:上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能)    

第四部分、認知功能

1)認知功能評估(需個案自答不可代答)

進行方式:依下表所列的問題,詢問個案並將結果紀錄下來,(如果個案家中沒有電話,可將4題改為4A題),答錯的問題請紀錄下來。  □無法評估                         

問    題

注意事項

 

 

1.今天是幾年幾月幾日?   

年月日都對才算正確

 

 

2.今天是星期幾?

星期對才算正確

 

 

3.這裡是什麼地方?

對所在地的任何描述都算正確;說「我家」或正確說出城鎮等都可接受。

 

 

4.你的電話號碼是幾號?

證實電話號碼無誤即算正確;或在會談時,能在兩次間隔較長的時間內重複相同的號碼即算正確。

 

 

4A.你住在什麼地方?

當個案沒有電話時才問

 

 

5.你幾歲了?

年齡與出生年月日符合才算正確。

 

 

6.你的生日是哪一天?

年月日都對才算正確。

 

 

7.現任總統是誰?

姓氏正確即可

 

 

8.前任總統是誰?

姓氏正確即可

 

 

9.你媽媽叫什麼名字?

不需特別證實,只需個案說出一個與他不同的女性姓名即可。

 

 

10.203開始算,一直減3減下去。

期間如出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。

錯誤題數:         

          (請依照錯誤題數及個案教育程度,於下表勾選心智功能程度)

 

 

□心智功能完好

□輕度智力缺損

□中度智力缺損

□嚴重智力缺損

小學

0-3題錯誤

4-5題錯誤

6-8題錯誤

9-10題錯誤

一般(國中)

0-2題錯誤

3-4題錯誤

5-7題錯誤

8-10題錯誤

高中

0-1題錯誤

2-3題錯誤

4-6題錯誤

7-10題錯誤

 

2個案認知功能狀態及需協助程度*個案無法配合回答上述問題時,請填寫此表。

*藉由觀察個案實際執行日常事務,以評估其認知功能狀態。

分數

需協助程度

描述

備註

0

完全協助

需外界刺激,才有反應

如吞嚥、疼痛反應

1

大量協助

需示範及肢體感覺刺激,以完成大動作活動

如摸頭、抬腿

2

中等協助

需持續示範及提醒,才能完成簡單、重覆性活動

如吃飯、刷牙

3

少量協助

需重覆提醒錯誤,確保安全,無法解決突發困難

如依天氣選擇衣物

4

需監督

做新事務需監督,無法注意安全,或出現錯誤

:用藥、開關瓦斯

5

獨立不需協助

不需協助

 

 

3)行為

1.□正常       2.□遊走       3.□日落症候群   4.□畏縮     5.□不適當的性行為  

6.□言語侵犯   7.□身體侵犯   8.□躁動不安     9.□獨自離家未回   10.□自我傷害  

11.□有危險用火記錄或傾向    12.□妄想        13.□自言自語       14.□無法評估 

15.其他:             

 

4)情緒

 

 
1.□適當的   2.□焦慮的   3.□異常欣快   4.□起伏易變   5.□遲滯的 

6.□情緒低落 7□易怒的    8.□其他:                    9.□無法評估

 

 

* 憂鬱評估

1.上一個禮拜中,您是否有下面的情形和感覺?是從來沒有、很少、有時候,還是常常?

1、從未

2、有時

3、常常

 

 

(<1)

(1~2)

(37)

a.不想吃東西、胃口不好

0

1

2

b.覺得心情很不好

0

1

2

c.覺得做事情很不順利

0

1

2

d.睡不安穩

0

1

2

e.覺得很快樂

2

1

0

f.覺得很孤單、寂寞

0

1

2

g.覺得人人都不友善(對您不好)

0

1

2

h.覺得日子過得很好很享受人生

2

1

0

i.覺得很悲哀

0

1

2

j.覺得別人不喜歡您

0

1

2

k.提不起勁做任何事

0

1

2

※總分:                 資料來源:□本人   □其他:                     

憂鬱判斷分數如下:男性總分12分以上,女性總分10分以上,有憂鬱傾向,建議轉介心理衛生中心

 

 

第五部分、個案居家環境狀況:

(1)住屋種類: 1.□平房  2.□公寓    3.□電梯大廈 4.□透天厝/樓中樓    5.□其他     

(2)所有權:1.□自有2.□租借

3.□其他       

(4) 居家環境安全

   一年內跌倒紀錄 

0.□無 

1.□有 

a.一年內個案跌倒發生次數:             

b.跌倒主要發生地點

u□臥室   v□客廳   w□浴室   x□樓梯   y□陽台   z□走道  

{□廚房   |□室外              }□其他               

(5)居家環境衛生:

0.□無異常狀況

1.□異常(u□異味  v□雜物堆放,久積灰塵 w□通風不良        x□蚊蟲滋生

y□缺水  z□家中無紗門、紗窗   {□熱水器置於室內  |□其他                               


 

環境總評:1.□居家環境不良(衛生)           

          2.□居家空間不方便(無障礙設施不足)

 u□出入口工程:                                                  

v□廚房改善工程:                                                

w□浴室改善工程:                                                

  x□聽障者之環境輔具:                                            

y□其他:                                                       

          3.□居家環境不安全(居住危險地區) 

          4.□以上皆無

          5.□其他:                                                           

 

 

第六部分、家庭支持狀況

請繪出個案的家系圖(需畫出三代、同住者),並註明個案與每位成員的互動關係

 

 

 

 

 

 

A、家系圖

B、主要照顧者評估※主要照顧者係指平時給予個案ADLIADL幫助最多者(非雇傭關係者)

 □無主要照顧者   □有主要照顧者  □有主要照顧者,不與個案同住

(1)姓名:               

(2)與個案關係:

    1.□配偶     2.□未婚兒子  3.□未婚女兒   4.□已婚兒子  5.□媳婦  6.□已婚女兒/女婿 

7.□孫子/孫女8.□父母     9.□兄弟姊妹   10. □公婆    11. □岳父母 

12.□其他          

(3)年齡:       

(4)性別: 1.□男     2.□女

(5)特殊狀況:1.□在學    2.□服兵役   3.□持有重大傷病卡:           

4.□持有身障手冊:         障別/等級5.□其他:          6.□以上皆無

(6) 目前就業狀況 1. □無   2. □全職   3. □兼職(部分時間工作)

(7) 每天照顧時間

1. □全天   2. □部分時間(每日平均       小時)

(8)照顧個案年月數            

(9)自認為在照顧個案上最需要協助的地方是                      

(10)主要照顧者負荷:依照實際情形圈選適合選項

 

主要照顧者身體健康

1.     主要照顧者的健康與過去差不多,沒什麼變化。

2.     主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適,但不需看醫師。

3.     主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適,而需要看醫師或接受治療,但仍可繼續照顧。

4.     主要照顧者因照顧個案而太過疲累而需要住院,或無法繼續照顧,必須換人。

主要照顧者心理狀況

1.     主要照顧者的心理狀況與過去一樣,沒什麼變化。

2.     主要照顧者的情緒偶爾會焦慮、擔心、憂鬱,但不至於影響生活作息。

3.     主要照顧者會受個案影響而情緒變化大甚至需要服用鎮定劑、安眠藥。

4.     主要照顧者會因個案影響心理狀況產生精神症狀需常看醫師或住院。

家庭的互動關係

1.     家人的互動關係由於個案的相關問題而更能互相關心或沒什麼改變。

2.     家人的關係會因為個案的相關問題而起小衝突,但尚能解決問題,維持和諧關係。

3.     家人之間會因個案的相關問題而常發生衝突,有些衝突不易解決,但尚不致嚴重破壞家庭的和諧。

4.     家人因個案的相關問題常發生嚴重衝突無法解決而嚴重破壞關係,或常處於緊張狀態。

家庭照顧者負荷總計分            (必填)

照顧者總評:1.□照護品質不佳    2.□家庭照護負荷過重

            3.□家屬無照護意願  4.□以上皆無  5.□其他:                          

C、次要照顧者(姓名)                   

與個案關係:              

D、疏忽與受虐 個案有受虐與疏忽:

                 0.□否  1.□是à說明:                      (請通報家暴中心社工員)

E、同戶中另有長期照顧管理中心服務對象:   0.□否1.□是à姓名:                               

F、同戶中是否有其他長期照顧需求之潛在個案: 0.□否1.□是à姓名:                               

 

個案總評:

1.□獨居           2.□技術性護理需求高   3.□密集日常生活需要完全照護

4.□個案問題行為   5.□遭疏忽受虐         6.□家中無照護人力  

7.□以上皆無       8.□其他:                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

第七部分、社會資源使用狀況

個案是否使用社會資源:   0.□否    1.□是(若填否,以下免填)

一、社會福利資源

  1.□居家服務 (提供單位:                )

 u□家務服務  v□餐飲服務  w□代購物品  x□協助進食  y□陪同散步 

 z□翻身拍背  {□協助沐浴  |□穿換衣服  }□其他               

  2.□居家喘息服務 (提供單位:____________    )

  3.□機構喘息服務 (提供單位:                )

4.□輔具購買、租借及居家無障礙環境改善 (提供單位:               )

5.□日間照護()中心 (提供單位:                 )

6.□家庭托顧 (提供單位:                 )

7.□居家營養指導服務 (提供單位:                 )

8.□交通接送服務 (提供單位:                 )

9.□其他機構 / 團體:                                                             

二、醫療資源

1.□居家護理 (提供單位:              _)  

2.□居家職能治療 (提供單位:              _)

3.□居家物理治療 (提供單位:              _)

4.□社區職能治療 (提供單位:              _)

5.□社區物理治療 (提供單位:              _)

6.□精神醫療:u□日間留院  v□社區復健中心  w□康復之家  x□其他:                    

7.□機構照護 (提供單位:               )

8.□其他機構 / 團體:                                                             

三、志願服務 1.□關懷訪視 (提供單位:              _)          

             2.□電話問安 (提供單位:              _)

             3.□送餐服務 (提供單位:              _)

             4.□交通接送服務 (提供單位:              _)

             5.□休閒娛樂活動 (提供單位:              _)

             6.□其他                                   

             7.□以上皆無

 

個案姓名:                           現居住地:                  (鄉、鎮、市)

 

 

 

 

 

第八部分、照顧計畫

請簡述個案情況及照顧計畫

1.個案狀況摘要2.問題分析3.案主與案家期待4.照顧計畫說明

 

 

B

核定服務項目

服務頻率

建議服務內容

個案及家屬

使用意願

1.居家服務

2.日間照顧

3.家庭托顧

小時/

小時/

小時/

□家務服務  □餐飲服務

□代購物品  □協助進食

□陪同散步  □翻身拍背

□協助沐浴  □穿換衣服

□其他

0.□否  1.□是 

 

4.居家喘息服務

/

 

0.□否  1.□是

5.機構喘息服務

□交通費

/

/

 

0.□否  1.□是

6.居家護理

交通費

/

/

 

0.□否  1.□是

7.居家職能治療

交通費

/

/

 

0.□否  1.□是

8.居家物理治療

交通費

/

/

 

0.□否  1.□是

9.社區職能治療

/

 

0.□否  1.□是

10.社區物理治療

/

 

0.□否  1.□是

11.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善

 

 

0.□否  1.□是

12.老人營養餐飲服務

 

 

0.□否  1.□是

13.交通接送服務

/

 

0.□否  1.□是

14.機構服務

 

□長期照護型機構

□養護型機構

□失智照顧型機構

□護理之家                                                       

□精神護理之家

□其他             

0.□否  1.□是

15.除住宿機構服務外,仍無法滿足其需求

16.轉介其他資源: □關懷訪視    □電話問安  □諮詢服務  □中低特照津貼

                     □轉介精神科  □口腔保健  □其他:                            

□ 疑義複查

照顧管理專員:              業務單位主管:              核定日期: