台東縣長期照顧服務同意書(*必填)

一、被照顧者基本資料                     填寫日期:              

1.姓名:             2.出生年月日:民國(□前  □國)        

3.國民身份證統一編號:□□□□□□□□□□*4.電話:                

5.是否山地原住民:□否  □是            6.性別:□男  □女

7.目前居住狀況:□獨居  □固定與他人同住  □輪流與他人同住  □其他

8.通訊地址:台東縣          //                /     

                  /                          

9.戶籍地址:□同上

             台東縣          //                /     

                  /                          

10.常用語言:□國語  □台語  □客家語  □原住民語                 

11.目前是否領有身心障礙手冊:□否  □是,障別                

12.社會福利身份別:□一般戶老人  □中低收入戶老人  □低收入戶老人

                   □一般戶身心障礙者  □中低收入戶身心障礙者

                   □低收入戶身心障礙者  □其他                 

13.目前是否聘請看護幫忙照顧:□否  □是(□本籍  □外籍)  □申請中

14.接受服務種類:

□居家服務  □日間照顧  □家庭托顧  □居家喘息服務  □機構喘息服務

□居家護理  □居家復健(□職能治療  □物理治療) 

□輔具購買、租借及居家無障礙環境改善  □老人送餐服務  □交通接送

□密集性照護  □其他                                                

二、填寫人基本資料

1.姓名:                 2.國民身份證統一編號:□□□□□□□□□□

3.電話:(H               O                 手機               

4.與被照顧者之關係或身分:                

5.通訊地址:台東縣          //                /     

                  /                          

三、補助費用說明

費用說明

一般戶

中低收入戶

低收入戶

居家護理服務

(服務費1300/次,交通費200/次)

民眾自行負擔:

服務費30%390/交通費不補助,自行負擔。

民眾自行負擔

服務費10%130/次;交通費10%,即20/

民眾無需自行負擔

居家復健服務

(服務費1000/次,交通費200/次)

民眾自行負擔:

服務費30%300/次;交通費不補助,自行負擔。

民眾自行負擔:

服務費10%100/;交通費10%,即20/次。

民眾無需自行負擔

喘息服務

(服務費1000/日,交通費1000/趟)

民眾自行負擔:

服務費30%300/交通費30%300/

民眾自行負擔:

服務費10%100/;交通費10%,即100/次。

民眾無需自行負擔

填寫人簽章                      願意接受服務