105.12.05修訂

 
臺東縣長期照顧服務申請書

一、需要服務者基本資料【打*為必填欄位】

申請日期:        

1.  名:                

2.出生日期:民國(1.2.)           

3.國民身分證統一編號:                       

4.  話:

                 

5.是否為原住民:

(1)  (2)

6.  別:

(1)  (2)

7.目前之居住狀況:

(1)獨居(2)固定與他人同住 (3)輪流與他人同住 (4)其他_____

8.通訊地址:

_______/_________//______________/_______

________/__________________________

 

  9.戶籍地址:

同上

 

_______/_________//______________/_______

________/__________________________

 

 10.常用語言:

_____________

 11.目前是否領有身心障礙者手冊:

(1)

(2)是,障別:__________ (3)申請中

11-1.障礙程度:

(1)極重度

(2)重度

(3)中度

(4)輕度

 12.社會福利身分別:

(1)一般戶

(2)中低收入

(3)低收入戶

 13.目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗):

 

(1)

(2)是,住院原因:__________________________________________________

 14.目前是否聘請看護幫忙照顧:

 

(1)

(2) (14a.本籍 14b.外籍)

申請中 (14c.本籍 14d.外籍)

 15.是否罹患疾病:

 

(1)

(2)是,疾病名稱:                                

 16.目前是否使用長期照顧服務︰

 

(1)

(2)是,使用之服務為_______________________________

 17.在沒有人或工具幫助的情形下,無法完成下列哪些活動︰

 

(1)吃飯(2)移位(/下床) (3)室內/外走動 (4)穿脫衣褲鞋襪 (5)洗澡 (6)如廁

 18.欲申請服務種類:

 

(1)居家服務  (2)日間照顧服務  (3)家庭托顧服務  (4)居家喘息  (5)機構喘息

(6)居家護理  (7)居家復健      (8)社區復健      (9)交通接送    

(10)老人營養送餐服務           (11)長期照顧機構服務       

(12)輔具購買、租借及居家無障礙環境改善

 

(13)原住民族地區社區整合型服務 (14)失智症照顧服務(居家式)   

 

(15)銜接出院準備服務           (16)居家醫療

 

(17)家庭照顧者支持服務據點

銜接單位:台東聖母醫院,服務專線:0800-50-7272

 

(18)社區預防性照顧服務

銜接單位/科:

              

衛生所_____________

社會處關懷據點_____ 其他_______

 

(19)預防或延緩失能之服務

銜接單位/科:

衛生所_____________

社會處關懷據點_____ 其他_______

 

(1)其他_________________________________

 

*二、代理人基本資料

 1. 名:___________________

2.國民身分證統一編號:_____________________________

 3. 話:(H) ________________   (O)________________

手機:____________________________

 4.與需要服務者的關係或身分:

__________________

 5.通訊地址:

_______/_________//______________/_______

________/__________________________

 

*三、主要聯絡人資格

 1. 名:___________________

2.國民身分證統一編號:_____________________________

 2. 話:(H) ________________   (O)________________

手機:____________________________

 3.與需要服務者的關係或身分:

__________________

 4.通訊地址:

_______/_________//______________/_______

________/__________________________

 

 請依個案資料備齊下列文件,方可申請服務(備齊打勾

   戶口名簿影本或身分証影本 身心障礙手冊影本 中低收入戶證明 低收入戶證明,

    郵寄或傳真至臺東縣長期照顧管理中心。

 如何得知長照服務資訊:

   電視傳媒 活動宣導 親友介紹 委託廠商 衛生所 鄉鎮公所 村里長

   其他_____________________________________________

  最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用

    者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。

 

申請人(或代理人)簽名:_______________________

四、協助申請單位資料

   受理申請單位:

承辦人:

   電話:

傳真:

   備註:

五、臺東縣長期照顧管理中心回覆

   是否符合收案條件:

1.符合

 

2.不符合,原因_______________________

 

3.其他_______________________________

     服務單位:臺東縣長期照顧管理中心

     中心地址:台東市博愛路3361

     電話1長照服務申請專線:市話4128080(幫您、幫您)手機(02)4128080 

     電話2089330068                                 

     傳真:(089340705