台東縣延平鄉衛生所

預防注射證明書申請表

□一般預注證明      □英文證明     份 申請日期:        

 

   

 

英文姓名

 

出生日期

          

身分證字號

 

出生時戶籍地址

   縣(市)                 

 路(街)               樓之

出生時居住地址

    縣(市)                   

   路(街)              樓之

目前連絡地址

    縣(市)                   

   路(街)               樓之

申請人(□本人□代理)姓名:

代理申請人與申請者之關係:

申請人電話:

      機:

備註:1.為能完整找到預防注射相關資料,以上資料務請填寫完整,申請英文 

        證明者才須填寫英文姓名。

      2.本表填妥後,傳真本所傳真電話:089-561345後可來電089-561358確認。

      3.每份收費$50元,每增加一份增收10元。

◎申辦作業說明:

1.可電話、E-mail方式提出申請,證明書郵寄給申請人或通知至本所領取,
急件請至本所申辦,隨到隨辦。

 2.本所電話:089-561040;傳真:089-561345

 3.承辦人E-mailstacy90.tw@yahoo.com.tw

 4.本所網站:http//:203.65.47.172/taitungcounty8/