台東縣延平鄉衛生所
                          
行政相驗申請書

死亡者

姓名

性別

出生年月日

身分證字號

 

□男□女

民國(前)       

 

出生地

戶籍地址

          縣(市)

       縣(市)      鄉鎮                    路(街)     

死亡時間

       

死亡地點

 

就醫院所

 

生 前

病 史

 

附 件

    一、原診治醫院病歷摘要

    二、原診治醫院診斷書

依法令規定:因車禍受傷、他殺、自殺、其他意外死亡或疑為非病死者應報請「司法相驗」,死者並無上述死因,請 貴所辦理行政相驗開立死亡證明書。

茲保證前記事項確係屬實無訛

                              

    臺東縣延平鄉衛生所

                                        申請人(具結人):                    簽章

                                        身分證字號:

                                        與死者關係:

                                        戶籍地址:

                                        居住地址:

聯絡電話:              

                                                                

                                                                 

備註:

一、    死亡之原因係由於自然死亡(老化)、病死者,可向本所提出申請,由本所醫

師到府行政相驗並開具死亡証明書。其他如因自殺、意外死亡、或不明原因之

暴斃,則須先向所屬派出所報案,再請檢察官會同法醫驗屍。

二、死者於生前如曾送醫就診,請攜帶相關疾病診斷書作為申請行政相驗之附件。

三、行政相驗無誤後發給死亡証明書,請申請人至衛生所繳納相關規費後領取。